改良端侧吻合结合机械及液压扩张法在动静脉内

尿毒症是肾功能丧失患者机体内生化过程发生紊乱的一种复杂综合征。研究显示，尿毒症患者的肾脏发生衰竭后，毒素不能排除体外，从而在体内逐渐蓄积，严重影响患者机体各组织系统发生损害。在我国有近200万的尿毒症患者，并且每年以20%的新发病率递增[1]。目前我国有超过130万需要进行血液透析治疗的晚期尿毒症患者[2]。自体血管动静脉内瘘（AVF）是血液透析患者的首选血透通道，实质是将患者前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉血管进行吻合，使吻合后的静脉中流动着动脉血，形成一个AVF，这种内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血液，为透析治疗提供充分性保障[3]。目前最普遍的AVF手术是前臂或手腕区头静脉-桡动脉端侧吻合内瘘术，但是这种传统的AVF效果在很大程度上需要依赖于患者自身头静脉、桡动脉管径的粗细，需要良好的充盈条件[4]。这让部分慢性肾功能衰竭患者，常因血管细小而放弃AVF手术，或改做人工血管、深静脉插管等，使得患者增加负担和痛苦[5]。即使有部分患者勉强行AVF手术，但因患者静脉血管直径细小，手术时发生吻合困难，或者术后吻合口及静脉狭窄，术后血流量不足，无法满足血透要求，也有患者内瘘管发生短期栓塞，需要手术取栓或再次行AVF手术[6-8]。近年来，临床对于如何加强AVF手术成功率的研究进行了深入的探讨，其中本院应用改良端侧吻合结合输尿管导管机械及液压扩张法在尿毒症晚期患者的自体AVF术中，对解决常规手术方法的不足，拓宽手术适应证，提高手术成功率和术后内瘘管血液量等方面有理想的成效，在满足血透要求的同时，能够降低术后并发症发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2017年2月于本院住院的尿毒症晚期患者70例。（1）纳入标准：①患者具备血液透析条件；②静脉直径≥2.5 mm，且该侧肢体近心端深静脉和中心静脉没有明显狭窄、血栓或邻近组织病变；③动脉直径≥2.0 mm，上肢部位同侧不存在心脏起搏器，患者同肢体的掌动脉弓完整；④患者均签署知情同意书，并将经过本院伦理委员会批准研究[9]。（2）排除标准：①四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流；②前臂ALLEN试验结果呈阳性；③预期存活≤3个月；④心血管状态不稳定、存在心衰和低血糖[10]。以治疗时间段不同，2013年1月-2015年6月的40例患者为对照组采用传统端侧吻合内瘘术，2015年7月-2017年2月的30例患者为观察组采用改良端侧吻合结合机械及液压扩张法AVF术，两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较组别 性别 例 平均年龄（岁）原发病 例男女慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 多囊肾 其他观察组（n=30） 17 13 53. 12 9 3 1 5对照组（n=40） 24 16 52. 16 10 8 2 4字2/t值 0.078 0.500 0.000 0.217 1.294 0.116 0.680 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

续表124 h尿量（mL） 血尿素氮（mmol/L） 血肌酐（μmol/L） 本地 外地观察组（n=30） 500±220 77. 846. 24 6对照组（n=40） 520±250 79. 905. 33 7 t/ 字2 值 -0.198 -1.284 -1.844 0.071 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05组别 实验室检测 户籍 例

1.2 方法

1.2.1 术前检查 术前，患者均接受血液影像检测，采用彩超血液显像仪对患者双侧手臂动脉、头静脉的血流情况和血管走向进行评价，选择血管条件较好的非利手臂为首选手术部位，同时Allen试验阴性，患者术前于肘上10 cm扎止血带以充盈头静脉，视其通畅情况，并用记号笔标出腕部至肘部头静脉及其分支的体表具体走行。

1.2.2 手术方法 患者均采用臂丛麻醉。对照组患者传统端侧吻合内瘘术，取患者腕部距离桡骨茎突1.5～3.0 cm，做长3～5 cm斜形切口，以暴露头静脉，将其斜型剪断并在远端结扎，并将近心端的血管外膜仔细剥离和修整，找到桡动脉作纵形5 mm切口，常规行动静脉端间端侧外翻缝合。观察组暴露头静脉和桡动脉后，游离头静脉3～5 cm，以行造瘘时吻合口无张力为宜，游离桡动脉2 cm，两侧哈巴狗夹临时夹闭血流。于头静脉远端作面向桡动脉侧斜形剪断，远端结扎。于头静脉斜口近心端再作一纵形2～3 mm切口，使头静脉吻合口显扇形，管径6～7 mm；再用消毒好的F4、F5、F6输尿管导管，拨出金属导蕊，剪除尾端，保留输尿管导管前端约20 cm。先将F4输尿管导管由吻合口处插入头静脉内，导管接内有肝素生理盐水的注射器，边将导管向头静脉推入，边推注肝素生理盐水液压扩张。一般导管插入10～15 cm后退出，退出时也予推注肝素生理盐水液压扩张头静脉。视头静脉管径的大小再依次插入F5、F6输尿管导管，操作同上。一般最多扩张至F6导管即可。于近头静脉端桡动脉壁剪出一长径6～7 mm椭圆形缺口，并使头静脉端口到桡动脉缺口处张力适中，无弯曲打折，角度45°～60°，用7-0 Prolene无损伤血管缝线行头静脉-桡动脉端侧连续外翻缝合，使吻合口直径控制在6～7 mm。放开哈巴狗夹，于吻合口处补针或按压止血后，检查如瘘口上方静脉血管充盈良好，可触及明显的震颤感，提示血流通畅。部分患者吻合口血流通畅而震颤感不明显，可将术前已做好标记的切口上方头静脉分支用小圆针1-0丝线缝扎一支或数支，即可扪及头静脉主干震颤感明显增强。仔细检查皮缘无出血后，皮内缝合皮肤切口。内瘘1～2个月成熟后方可行血液透析。

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